第272节（2 / 2）

表2幼儿18月以上孤独症筛查量表

给父母亲的几个问题：

1.孩子曾经玩过“假装”游戏吗？例如用玩具茶杯假装喝茶。

2.您的孩子曾经用过食指去指他需要、喜欢或感兴趣的东西吗？

3.您的孩子对别的小朋友感兴趣吗？

4.您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？

5.您的孩子曾经拿过东西给你或向您显示什么东西吗？

如果以上问题的答案有两个或更多是“不”，怀疑孤独症。

医生的观察：

1.在诊室里，孩子与您有过目光接触吗？

2.吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个有趣的玩具，说：“嘿，看，那里有一个小汽车玩具名”，观察孩子的面部表情，孩子有没有看你所指的玩具？

3.吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：“喝一杯茶吧”。观察孩子，看他有无假装倒茶喝茶等动作。也可以用其他的玩具。

4.问孩子：“灯在那里？”或问：“把灯指给我看看”，孩子会用他的食指指灯吗？

如果对以上四个问题的回答有两个或以上是“没有”或否认，怀疑孤独症。

六.教育和治疗

采用以教育和训练为主、药物为辅的办法。孤独症儿童的预后可以有显著的改善。在教育或训练过程中有三个原则：1对孩子行为宽容和理解；2异常行为的改变和变更；3特别能力的现、培养和转化。训练应该以家庭为中心，同时注意充分利用社会资源，开办日间训练和教育机构，在对患儿训练的同时，也向家长传播有关知识，是目前孤独症教育和治疗的主要措施。

1结构化教育结构化教育是由美国北卡罗来那大学建立的一套专门针对孤独症儿童的教育方法，是现时在欧美国家获得最高评价的孤独症训练课程。该方法主要针对孤独症儿童在语言、交流、以及感知觉运动等方面所存在的缺陷有针对性地对孤独症儿童进行教育，核心是增进孤独症儿童对环境、对教育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容；训练内容包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。强调训练场地或家庭家具地特别布置、玩具及其有关物品的特别摆放；注重训练程序的安排和所谓的视觉提示；在教学方法上充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握；同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为，增加良好行为。课程可以在有关机构开展，也可在家庭中开展。

2应用行为分析疗法：又称aba。1987年lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用aba疗法干预2年时间，结果有9例儿童基本恢复正常，其他儿童也有不同程度的好转，这一报道引起了轰动。其后许多研究者重复了aba，也获得了不同程度的成功。早期报道aba对高功能孤独症有较好疗效，目前认为该疗法对各类广泛性育障碍儿童均有很好的疗效。lovaas的研究对象主要是3岁左右的孤独症儿童，这是取得良好疗效的重要因素。但是目前认为即使对于较大的孤独症儿童，aba仍然有很高的应用价值。aba采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力展。其核心部分是任务分解技术discretetrialtherapy,dtt，所谓dtt包括：1任务分解。2分解任务强化训练，在一定的时间内只进行某分解任务的训练。3奖励正性强化任务的完成，每完成一个分解任务都必须给予强化reinforce，强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬，强化随着进步逐渐隐退。4提示prompt和提示渐隐fade，根据儿童的展情况给予不同程度的提示或帮助，随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助。5间歇irialinterval，在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。要保证治疗应该具有一定的强度，每周20～40h。每天1～3次，每次3h，在3h内要求完成规定的任务。

3药物治疗由于有关孤独症的病因学和生化异常改变没有完全阐明，到目前为止，孤独症没有特效药物，尤其对于核心的语言和交流障碍缺乏有效药物。但在其他的行为控制方面药物治疗方面取得了进展。值得提出的是尚无证据表明神经营养药物对儿童孤独症有效。

1多动行为：哌甲酯利他林对孤独症注意缺陷多动障碍效果良好，副作用有可能加重刻板行为、自伤行为、退缩行为和导致过度激惹的展；可乐宁也用来治疗多动行为和儿童睡眠问题，可乐宁有口服与贴剂，贴剂对于拒绝吃药的孩子较好，主要副作用有嗜睡和低血压；胍法新是可乐宁的同类药，嗜睡作用少；

2攻击行为：氟哌啶醇可以用于治疗孤独症儿童的攻击行为，也可以用于减少刻板行为、多动和自伤，在某些孩子还可以增加音和社会交往，尽管氟哌啶醇可能对学习没有帮助，但可以安静孩子而且没有镇静作用，很遗憾的是该药引起锥体外系症状很多，合并使用安坦、苯扎托品可以减少这种副作用。长期使用可引起迟性运动障碍，适合短期使用；新型抗精神病类药物维思通和氯氮平使用可能更为安全，副作用少些，可以长期使用，但是使用氯氮平要注意白细胞减少。其他治疗攻击行为的药物还有心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。

3自伤行为：上述治疗攻击行为药物可以治疗自伤行为，此外合成阿片受体拮抗剂纳曲酮naltrexone，也被用于治疗儿童自伤和攻击行为；纳曲酮还有中度改善多动和刻板行为作用。

4刻板僵直行为：5羟色胺重摄取抑制剂百忧解prozac可治疗孤独症的重复刻板行为，三环抗抑郁药安那芬尼氯丙米嗪，anafranil也可能有效，芬氟拉明fefluramine由于较多副作用，包括多动、激动、食欲减退和失眠，现已经少用。

5抑郁：在少年pdd病人尤其是asperger综合征情绪障碍例如抑郁多见，三环抗抑郁药丙米嗪、去甲替林nortriptyline和去甲丙米嗪desipramine可能有用，百忧解也可使用，如果有躁狂，可使用锂剂。

6惊厥：一般用卡马西平和丙戊酸钠。苯巴必妥、苯妥英由于引起多动和激惹而应该避免使用。

7睡眠障碍：褪黑激素melatonin、丙米嗪imipramine、水合氯醛、可乐宁

8其他药物：分泌素、大剂量维生素b6合并镁剂、二甲基甘氨酸dimethylgly9e以及大剂量维生素c和叶酸等治疗在国外较为盛行，据称可以全面改善孤独症的语言和交流障碍。疗效尚不确切。

4感觉统合训练感觉统合治疗是由美国的爱尔丝创立，目前主要运用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗，也广泛运用于儿童孤独症的治疗，该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练，根据报道和观察对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有较好的疗效。此外类似于感觉统合的疗法还包括音乐治疗、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗等、感觉统合治疗可以在医院接受治疗，也可在家庭中创造条件进行。

5听觉统合训练auditoryiivetraining，ait：ait也是属于感觉统合治疗的一种。ait由法国耳鼻喉科医生布拉德医生建立，治疗步骤如下：1检查外耳道，清除耵聍，这一步是很重要的。2病人要接受18到20次的听力训练，每次30分钟。多数情况下，10天一疗程，每天两次，可以连续进行，也可在中间休息1-2天。一般情况下必须遵照规定执行。3病人所听的是经过加工的音乐，所谓加工音乐指随机删除了低频和高频的cd音乐，病人通过耳机听取音乐，频率的随机选择又叫调频modulation。4音量不要过85分贝，根据病人的舒适度尽量用较低的音量或者中等度音量，85分贝相当于在5英尺外听吸尘器的声音。同时应该强调的是病人对声音强度的知觉还取决于音调，因此调整音调也很重要。5在治疗前、治疗中、治疗后都需要获得听力图。用治疗前和中期的听力图来调节听力治疗仪的声音滤过器，滤过器被用来选择病人听后感觉愉快的音频6ait涉及听力学、行为分析和处理、教育问题、病人及家庭治疗后的咨询。最满意的结果的取得需要多学科团队共同参与，包括听力学、心理学、特殊教育、语言言语治疗学。

为了配合作好以上的教育和治疗，父母亲需要接受事实，克服心理不平衡状况并妥善处理孩子的教育与父母工作生活的关系。化爱心、耐心、恒心为动力，积极投入到孩子的教育、训练和治疗活动中去。记录孩子育行为和治疗效果。和医生建立长期的咨询合作关系。

七.预后

儿童孤独症的预后取决于患者病情的严重程度、儿童的智力水平、教育和治疗干预的时机和干预程度。儿童的智力水平高、干预的年龄越小、训练强度越高，效果越好。在欧美国家，已有不少通过教育和训练治愈的报道。不予治疗绝大多数的孤独症儿童预后较差。小部分患儿随着年龄的增长会有不同程度的自我改善。

八.孤独症相关障碍

1阿斯伯格综合征as阿斯伯格综合征是广泛性育障碍的一种类型，患儿有社会交流障碍和重复刻板行为，但是在语言和认知能力方面育正常，而且多数as儿童可能在认知的某些方面表现为常，尤其是对文字、地图、统计表和火车时刻表的记忆方面。语言能力尽管正常，但是仍然可以现as儿童口头语言存在异常，给人感觉为语言迂腐和过于正式而显得象卖弄文字，动作笨拙是as的一个特征，在学校难于和同学建立友谊关系，通常仅仅在学龄期才被现。较容易与高功能孤独症混淆，鉴别要点是高功能孤独症儿童存在语言育迟缓，而as儿童没有明显的语言育落后现象。

2广泛性育障碍未注明pdd-nos该诊断通常用于诊断那些轻型或不典型孤独症。

3rett综合征rett综合征99%以上见于女孩，目前病因已经阐明，是x染色体上的mecp-2基因异常，此项现是2000年在广泛性育障碍研究的一个重大突破，也使得rett综合征可能不再属于广泛性育障碍而成为一个单独的疾病，基因异常在男性患儿可能是致死性的。患儿在早期育正常，在大约6-24个月左右起病，病情展通常经历四个阶段，早期起病停滞阶段6-18月、快倒退阶段1-4岁、假性停滞阶段学前-学龄早期和晚期运动衰退阶段5-15岁。在第一和第二阶段出现孤独症样表现，包括语言功能的丧失、特征性的手部刻板“洗手”动作、智力显著倒退和过度通气。但是该病患儿在第三四阶段表现有较为明显的神经系统症状和体征，例如肌张力减低、躯干共济失调和失用、脊柱侧突和后突，重症患儿出现强直状态，多数病例伴有癫痫作。据此可与孤独症鉴别。

4儿童瓦解性精神障碍瓦解性精神障碍又称婴儿痴呆或heller综合征，患儿在至少两岁以前育正常。之后出现明显而迅的语言、社交、游戏和适应能力倒退，大小便失禁等，早期病者与孤独症的鉴别相当困难。

5儿童精神育迟滞mr10%mr儿童可以表现有孤独症样症状，多数孤独症儿童亦表现精神育迟滞。可以根据孤独症儿童的社交障碍、行为特征以及部分特别认知能力加以鉴别。

6儿童精神分裂症孤独症儿童的某些行为方式类似精神分裂症，但是孤独症儿童不存在妄想和幻觉，鉴别不难。

7.nvld非言语性学习障碍和右脑综合征。

8.脆性x染色体综合征：是过去所谓未明原因的mr中第一位的临床综合征，在男孩主要表现有中度mr、孤独症、特殊面容，巨大睾丸等，女孩表现为轻度mr。病因是x染色体的脆性部位。叶酸治疗可能有效。

9.威廉姆斯综合征：由于染色体7q11缺失导致。主要表现特殊面容、先天性心脏病主动脉瓣上狭窄、孤独症表现。

10.结节性硬化：由于染色体16p13或9q34缺失造成。主要表现癫痫、皮肤斑纹、孤独症表现、ct特征性改变。

11.其他需要与孤独症鉴别的疾病还有注意缺陷多动障碍、选择性缄默症、语言育障碍等。